Nombre o Razón Social RFC Email Calle Número Colonia Delegación Municipio Estado Código Postal Uso de factura —Please choose an option—D01 Honorarios médicos, dentales y gastos hospitalarios -FísicaG03 Gastos en general - Física y moralP01 Por definir - Física y moral Nombre del Paciente Servicio médico recibido —Please choose an option—VIDEO CONSULTA DE CARDIOLOGÍA EN LÍNEAVALORACIÓN PREOPERATORIA EN LÍNEACONSULTA DE CARDIOLOGÍA PRIMERA VEZ CLÍNICA POLANCOCONSULTA DE CARDIOLOGÍA SUBSECUENTE CLÍNICA POLANCOREVISIÓN DE MARCAPASOS CON PROGRAMADORA CLÍNICA POLANCOVALORACIÓN PREOPERATORIA CLÍNICA POLANCOCONSULTA DE CARDIOLOGÍA CLÍNICA TEXCOCOREVICIÓN DE MARCAPASOS CON PROGRAMADORA CLÍNICA TEXCOCOVALORACIÓN PREOPERATORIA CLÍNICA TEXCOCOHOLTER DE 12 DERIVACIONES 24 HORASHOLTER DE 12 DERIVACIONES 48 HORASMAPA (HOLTER DE PRESIÓN ARTERIAL) 24 HESTUDIO DE FUSIÓNELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSOECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO EN REPOSOECOCARDIOGRAMA CONTRASTADOECOCARDIOGRAMA ESTRÉS CON DOBUTAMINA SUCURSAL DALINDEECOCARDIOGRAMA ESTRÉS CON DIPIRIDAMOL SUCURSAL DALINDEECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO CLÍNICA TEXCOCOECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO SUCURSAL DALINDEECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO CON APOYO ANESTÉSICOPRUEBA DE ESFUERZO (ELECTROCARDIOGRAMA DE ESFUERZO)USG DOPPLER CARÓTIDAS Y ARTERIAS VERTEBRALESUSG DOPPLER ARTERIAS PERIFÉRICAS BILATERALUSG DOPPLER VENOSO MIEMBROS PÉLVICOS BILATERALUSG DE ABDOMEN COMPLETOUSG RENALUSG TIROIDESUSG GINECOLÓGICOOTRO SERVICIO Servicio médico recibido Fecha en que se recibió el servicio Monto pagado Unidad de atención —Please choose an option—Centro Cardiovascular de TexcocoClínica Cardiovascular PolancoSucursal DalindeServicios en línea Método de pago —Please choose an option—EfectivoDepósito en cuentaTransferencia SPEIPago en líneaOtro Método de pago Constancia de situación fiscal Enviar
